Cabinet medical Dr. Mihalceanu - Dermato-venorologie & Stomatologie Timisoara Centrul medical
Doctor Mihalceanu
Dermato-venerologie & stomatologie
Timisoara

Ghid clinic pentru Bruxism

 

Bruxismul reprezintă activitatea conştientă sau NU de scrâşnire, frecare sau încleştare a dinţilor celor două arcade în timpul zilei sau în timpul nopţii.

Bruxismul este asimilat unei probleme de comportament, unor tulburări de contracţie ale muşchilor masticatori şi chiar unei tulburări de somn. Astfel, bruxismul nocturn este considerat o parasomnie şi o activitate orală parafuncţională caracterizată pe de o parte de încordarea maxilarelor (activitate tonică) şi/sau de o activitate fazică a muşchilor masticatori, repetitivă, care se traduce prin scrâşnitul dinţilor.

Bruxismul nocturn este una dintre cele mai frecvente parasomnii, fiind situat pe locul 3 după sforăit şi vorbitul în somn. Din punctul de vedere al tulburărilor de somn, se consideră că bruxismul nocturn nu apare niciodată singur fiind asociat cu sindromul de apnee obstructivă (OSA), perioade de microtrezire în timpul somnului şi somnolenţă excesivă în timpul zilei.

Clasificarea bruxismului

1. În funcţie de perioada când se manifestă episodul de bruxism, există două tipuri de bruxism:

-  bruxism nocturn

-  bruxism diurn

2. În funcţie de poziţia în care se situează mandibula faţă de maxilar în timpul desfăşurării episodului de bruxism, există două tipuri de bruxism:

-   bruxism centric întâlnit atunci când frecarea dinţilor celor două arcade se produce într-o  poziţie  centrică;

-  bruxism excentric întâlnit atunci când frecarea dinţilor celor două arcade se produce într-o poziţie excentrică .

3. În funcţie de etiologie, bruxismul este clasificat astfel:

-  bruxism primar idiopatic; 

-  bruxism secundar de origine iatrogenă.  

Bruxismul primar idiopatic cuprinde bruxismul nocturn, în afara unor cauze medicale şi bruxismul diurn datorat tensiunii nervoase şi psihice din timpul zilei;

Bruxismul secundar cuprinde formele de bruxism legate de patologia neurologică şi psihiatrică, bruxismul asociat tulburărilor de somn sau abuzului de  medicamente.

Prevalenţă

 Cele mai multe studii referitoare la prevalenţa bruxismului dau un procent între 6% şi 20% din populaţia adultă.

Etiologia bruxismului

1. Factorii ocluzali

Afimaţia referitoare la rolul interferenţelor ocluzale în bruxism, se bazează pe faptul că eliminarea interferenţelor ocluzale la aceşti pacienţii produce o ameliorare a simptomatologiei  clinice a bruxismului.

2. Factorii musculari

Asocierile între patologia contracţiilor musculare şi bruxism se datorează faptului că forţele musculare care se exercită în timpul bruxismului depăşesc în intensitate forţele care se exercită în timpul masticaţiei şi se consideră de asemenea că mărirea tonusului muşchilor masticatori în timpul episoadelor de bruxism se asociază cu modificarea poziţiei de postură a mandibulei şi diminuarea spaţiului de inocluzie fiziologic.

3. Factorii psiho-comportamentali

Factorii psiho-comportamentali a căror influenţă în etiopatogenia bruxismului este acceptată de majoritatea specialiştilor sunt: stresul, supărarea, frica şi agresiunea reprimată.

 4.  Există corelaţii între bruxism şi consumul de alcool, tutun, unele droguri şi medicamente, traumatisme cerebrale, unele maladi psihiatrice şi neurologice.
 

Manifestări clinice în bruxism

1. Scrâşnitul dinţilor

Zgomotul caracteristic de scrâşnit al dinţilor reprezintă primul semn de bruxism care poate alerta pacientul sau pe apropiaţii acestuia.

2.  Uzura dentară   : reprezintă semnul major al bruxismului.

Din punct de vedere clinic, semnele uzurii dentare incipiente NU atrag atenţia.

 Se remarcă totuşi o creştere a translucenţei suprafeţelor smalţului, urmată mai târziu de modificarea culorii dinţilor spre galben datorită vizibilităţii dentinei. În acest stadiu, lipsa ţesuturilor dure, deşi nu este sesizată de către pacient, poate fi depistată de medic în cadrul unui examen clinic de rutină. Hipersensibilitatea şi hiperestezia dentinară apar după ce pierderea de ţesuturi dentare a ajuns în dentină, în mod special în zona cervicală.

3. Tot la nivelul dinţilor pot apare fisuri şi fracturi dentare fără legătură cu vreun traumatism în antecedente. Linia de fractură urmăreşte de obicei un traseu vertical, dar se observă şi fracturi ale unghiurilor incizale în uzura „ad palatum”. Fracturile dentare apar de regulă la dinţii devitali, dar pot apărea şi la dinţii vitali, în mod special la premolarii superiori, asociate cu dureri foarte puternice. Fracturile dinţilor devitali din zona laterală, păstreză fragmentul coronar fracturat mobil, ataşat la parodonţiu marginal. În unele situaţii pot apare fracturi care interesează zone reduse de smalţ, ce pot merge până la un aspect de decorticare a coroanei dentare.

4. Pulpita şi necroza pulpară se produc   prin deschiderea camerei pulpare sau prin comprimarea vaselor de sânge periapicale cu modificarea condiţiilor de nutriţie ale pulpei dentare.

5. Sensibilitatea dentară se datorează punerii în contact direct a fibrelor nervoase din canaliculele dentinare cu mediul oral. Sensibilitatea apare la stimuli termici, chimici şi chiar la atingerea dintelui în zona respectivă.

6. Modificări parodontale

Modificările patologice de la nivelul parodonţiului marginal se observă destul de frecvent la pacienţii cu bruxism, fiind corelate cu capacitatea de rezistenţă a acestor ţesuturi. 

Clinic modificările parodontale din bruxism se prezintă sub formă de retracţie gingivală asociată cu atrofie alveolară şi mobilitate dentară. Bruxismul nu determină apariţia pungilor gingivale, dar poate agrava o parodontită cronică marginală preexistentă. Atunci când parodonţiul este rezistent, la nivelul dinţilor se observă o uzură generalizată progresivă.

7. Semne musculare ale bruxismului

Bruxismul nocturn reprezintă o manifestere extremă a activităţii musculaturii masticatorii ce are loc în timpul somnului. Activitatea musculaturii masticatorii din bruxism poate fi de trei feluri: activitate musculară ritmică, denumită şi fazică ce reprezintă succesiunea a trei sau mai multe contracţii musculare cu o frecvenţă de 1Hz; activitate musculară susţinută, denumită şi tonică, atunci când o contracţie durează mai mult de 2 secunde; sau asociera celor două tipuri. La mai mult de 88% din episoadele de bruxism nocturn contracţiile musculare analizate prin înregistrări electromiografice (EMG) sunt de tipul fazic sau o combinaţie între tipul fazic şi tonic.

Clinic, hiperactivitatea muşchilor masticatori se traduce prin hipertrofie şi hipertonie în special a muşchilor maseteri, fapt uşor de evidenţiat prin inspecţie  şi  palpare şi prin durerea musculară care apare în special dimineaţa.

8. Leziuni ale buzelor, obrajilor şi ale marginilor laterale ale limbii

La pacienţii cu bruxism se pot produce leziuni ale părţilor moi prin muşcare, datorită mai ales prezenţei de muchii ascuţite la nivelul marginilor incizale şi suprafeţelor ocluzale.

9. Fracturi şi decimentări ale restaurărilor protetice

Decimentarea restaurărilor protetice fixe constituie cel mai frecvent accident care poate apare la pacienţii cu bruxism ce au beneficiat de tratament protetic fix.

Alte accidente ale restaurărilor protetice fixe sunt reprezentate de fractura materialului de placare în mod special ceramica, uzura ocluzală a elementelor de agregare şi chiar de fractura scheletului metalic al corpurilor de punte. În cazul protezărilor mobilizabile la pacienţii cu bruxism pot surveni fracturi ale croşetelor dentare, ale conectorilor secundari, ale dinţilor arcadelor artificiale şi chiar ale bazelor protezelor la pacienţii cu proteză totală.

10. Modificări ale oaselor maxilare

La pacienţii cu bruxism vechi se produce o remodelare a oaselor maxilare datorată hiperfuncţiei muşchilor masticatori. Această remodelare osoasă se manifestă prin prezenţa de exostoze pe versanţii vestibulari ai proceselor alveolare. Uneori se poate constata radiologic prezenţa unor concavităţi la nivelulul unghiului mandibular, pe marginea bazilară la locul de inserţie al muşchilor maseteri şi pterigoidieni interni.

11. Disfuncţia  temporo–mandibulară

În prezent nu este clară încă legătura dintre bruxism şi disfuncţia temporo-mandibulară. Nu se ştie cu siguranţă dacă disfuncţia temporo-mandibulară determină bruxismul sau bruxismul ca formă de parafuncţie a aparatului dento-maxilar determină disfuncţia temporo-mandibulară, dar este sigur că de cele mai multe ori ele coexistă.

Diagnosticul bruxismului

Pentru stabilirea diagnosticului de bruxism pacientul trebuie să prezinte cel puţin două semne clinice: 

- Prezenţa scrâşnitului şi încleştării dinţilor în timpul somnului;

- Existenţa a minim unuia dintre următoarele semne: uzura patologică a dinţilor, sunete asociate cu scrâşnitul dinţilor, disconfortul muşchilor obrajilor.

   Celelalte semne clinice pe care le-am enumerat în clinica bruxismului, nu fac decât să confirme diagnosticul.

Tratamentul bruxismului

La ora actuală nu există o schemă de tratament universal valabilă pentru toate formele de bruxism, care să permită remedierea  consecinţelor  bruximului la nivelul aparatului dento-maxilar şi să oprească în acelaşi timp evoluţia afecţiunii. Etiologia plurifactorială a bruxismului în care factorii psiho-sociali şi psiho-neurologici  sunt privilegiaţi ne orientează spre un tratament cauzal care să vizeze toţi factorii posibil implicaţi în etiologia bruxismului în locul unui tratament simptomatic. Pentru asigurarea unui prognostic favorabil şi pentru a limita eşecurile terapeutice, tratamentul pacientului cu bruxism va parcurge următoarele etape:

 

1. Conştientizarea de către pacient a afecţiunii, reperarea activităţilor pe parcursul cărora bruxismul se manifestă, realizarea unor conexiuni între eventuale stări emoţionale şi obiceiul de a scrâşni din dinţi. Sfaturile privind igiena alimentaţiei, precum şi limitarea consumului de excitanţi(cafea, alcool, tutun), sunt benefice. Inocularea unei atitudini terapeutice cognitivo-comportamentală, prin tehnici de relaxare sunt adesea eficiente şi pot fi propuse pacientului. După reperarea activităţilor, pe parcursul cărora pacientul prezintă contacte ocluzale, se impune o schimbare a comportamentului cotidian, de comun acord cu pacientul. Pacientul poate să propună propriile sale soluţii sau să le discute pe cele propuse de către medic. Este necesară păstrarea acestei atitudini cognitivo-comportamentale pe tot parcursul tratamentului. Complementar acestor probleme comportamentale, este indicat să se orienteze pacienţii către un psiholog.

 

2. Echilibrarea ocluzală. Un pacient cu activitate parafuncţională ar trebui ca în intercuspidare maximă să aibă cât mai multe contacte pe dinţii posteriori, astfel încât forţele parafuncţionale să fie distribuite pe un număr cât mai mare de dinţi şi în axul lung al acestora. Pentu a reduce  potenţialul nociv al forţelor orizontale ce apar în parafuncţiile aparatului dento-maxilar şi care sunt transmise prin intermediul interferenţelor ocluzale la nivelul dinţilor posteriori, este de dorit ca pacientul să aibă un ghidaj anterior adecvat. În mişcările de lateralitate ghidajul va fi de tip canin, iar în mişcarea de protruzie ghidajul va fi asigurat de incisivii centrali cu antagonişti lor şi va scoate din ocluzie dinţii posteriori pe măsură ce mandibula se deplasează din poziţia de relaţie centrică. Acestă schemă ocluzală are meritul de a scădea numărul de contacte ocluzale în afara poziţiei de relaţie centrică şi intercuspidare maximă.

Echilibrarea ocluzală se poate realiza prin două procedee: şlefuire selectivă şi aplicarea  gutierelor.

Toată această echilibrare ocluzală determină scăderea hiperactivităţii muşchilor masticatori şi obţinerea unui număr cât mai mare de contacte ocluzale de intensitate egală atunci când mandibula este în intercuspidare maximă. Niciunul din aceste procedee nu are un efect sigur, de aceea medicul trebuie să cunoască avantajele şi dezavantajele fiecărui procedeu pentru a alege cea mai potrivită soluţie terapeutică.

2.a. Şlefuirea selectivă este indicată în cazurile incipiente ale bruxismului când morfologia ocluzală nu este încă alterată şi are drept scop armonizarea contactelor ocluzale şi omogenizarea lor în poziţiile statice ale mandibulei faţă de maxilar şi în dinamica mandibulară. Înaintea efectuării şlefuirilor selective relaţiile intermaxilare vor fi examinate după montarea celor două modele într-un articulator total programabil.

Şlefuire selectivă este recomandată atunci când se poate realiza fără mutilarea suprafeţelor de smalţ. Dacă totuşi se va recurge la o reabilitare orală cu ajutorul restaurărilor protetice, echilibrarea ocluzală trebuie făcută înaintea tratamentului protetic. În urma echilibrării ocluzale prin şlefuire selectivă, care de multe ori necesită multe şedinţe terapeutice, trebuie să rezulte o ocluzie ale cărei stopuri ocluzale în intercuspidare maximă şi  relaţie centrică vor fi multiple, de intensitate egală şi stabile. 

2.b.  Echilibrarea ocluzală prin intermediul gutierei ocluzale:

Gutiera este un dispozitiv ce acoperă o parte sau întreaga suprafaţă ocluzală a dinţilor arcadei maxilare sau mandibulare. Gutiera trebuie să realizeze contacte ocluzale simultane cu întreaga arcadă antagonistă în poziţiile centrice şi să prezinte un ghidaj anterior care să realizeze dezocluzia imediată a dinţilor cuspidaţi.

În scopul obţinerii relaxării musculare şi a repoziţionării mandibulei, suprafeţele ocluzale ale gutierei trebuie să fie plane, fără indentaţii, astfel încât să nu ghideze mandibula într-o poziţie predeterminată. Singura excepţie o constituie zona frontală(canin, incisivi), care este uşor înclinată pentru realizarea ghidajului anterior.Este indicat să fie purtată atât noaptea cât şi ziua,dar o purtare continuă a gutierei nu este compatibilă cu activităţile zilnice ale pacientului. Purtarea acesteia numai noaptea sau şi seara va duce la acelaşi rezultat dar pe termen mai lung.

Gutiera ocluzală în bruxism are mai multe obiective:

- prevenire pierderilor de ţesuturi dure dentare

- echilibrarea prerestaurativă

- crearea spaţiului pentru restaurarea dinţilor anteriori abrazaţi

- protejarea noilor restaurări protetice de parafuncţii

- tratamentul disfuncţiei temporo-mandibulare. 

 

3. Tratamentul medicamentos. Se pot prescrie:

- Miorelaxante cum sunt methocarbamolul, ciclobenzaprina şi diazepamul. Iniţial ar trebui administrată doza cea mai mică şi trebuie avut în vedere că pot apare efecte adverse ca sedarea, depresia şi dependenţa.

 - Antiinflamatoare nesteroidiene: ibuprofenul şi naproxenul sunt cele mai utilizate, la doze obişnuite, o perioadă de 2-4 săptămâni şi apoi reduse treptat.

- Antidepresivele triciclice în doze reduse pot fi utilizate o perioadă îndelungată de timp în afecţiunile cronice dureroase. Ele acţionează prin inhibarea transmiterii durerii la nivelul centrilor nervoşi. Amitriptilina şi nortriptilina în doze mici, sunt cele mai utilizate antidepresive triciclice în tratamentul afecţiunilor cronice. 

 

4. Reabilitarea protetică în bruxism

Reabilitarea protetică în bruxism are următoarele obiective:

- Realizarea de contacte ocluzale cu o presiune egală pe toţi dinţii în relaţie centrică;

- Obţinerea unui ghidaj anterior în armonie cu mişcările funcţionale ale mandibulei;

- Dezocluzia imediată a tuturor dinţilor laterali în momentul în care mandibula se mişcă din relaţie centrică;

- Restaurarea tuturor suprafeţelor ocluzale care au uzuri totale ale smalţului;

- Consilierea pacientului de a menţine o distanţă între arcade în stare de veghe;

- Recomandarea unei gutiere ocluzale în cazul persistenţei bruxismului nocturn.

În stadiile avansate ale bruxismului asociate cu uzuri dentare evidente şi însoţite de modificarea  relaţiilor intermaxilare este necesar un tratament protetic pentru corectarea uzurilor dentare ce afectează estetica şi funcţionalitatea aparatului dento-maxilar. Nu va fi început acest tratament  până când nu sunt explicate şi precizate pacientului contraindicaţiile şi limitele pe care le implică, precum şi prognosticul tratamentului, obţinându-se astfel acordul pacientului asupra protocolului de lucru.

Planul de tratament va fi stabilit într-o ordine logică, respectând componentele esenţiale  ale relaţiilor intermaxilare: poziţia mandibulară de referinţă, dimensiunea verticală de ocluzie şi relaţiile ocluzale interdentare.

a. Poziţia mandibulo-craniană de referinţă pentru viitoarea reabilitare protetică este poziţia de intercuspidare maximă. Este cazul cel mai frecvent întâlnit la pacienţii cu bruxism, iar reabilitarea protetică trebuie să fie globală cuprinzând cel puţin o arcadă în întregime.

b. Dimensiunea verticală de ocluzie este un reper important în funcţionalitatea aparatului dentomaxilar. În funcţie de afectarea dimensiunii verticale de ocluzie pot apare două situaţii:

- dimensiunea verticală de ocluzie este păstată în ciuda uzurii dentare, această situaţie fiind favorabilă pentru prognosticul reabilitării protetice.

- dimensiunea verticală de ocluzie este modificată fiind însoţită de o adaptare efectivă a ţesuturilor musculare, şi a articulaţiei temporomandibulare. Dacă este necesară creşterea  dimensiunii verticale de ocluzie, obligatoriu se va trece prin faza de protezare provizorie. Este vorba despre o protezare provizorie de lungă durată, de până la 6 luni. Puntea provizorie va avea suprafaţa ocluzală metalică şi cel mai important rol al ei este de a testa noile rapoarte de ocluzie. Dacă din partea pacientului nu există o cerere de tratament estetică şi funcţională, decizia terapeutică  a practicianului poate fi adesea contradictorie cu judecata clinică, deoarece nimeni nu poate şti dacă pacientul se va adapta sau nu cu noua dimensiune verticală de ocluzie protetică şi dacă bruxismul se va diminua, sau va dispărea. Prudenţa ar trebui să fie regula cea mai importantă.

c. Relaţiile ocluzale interdentare vor fi uniform repartizate pe cât se poate de tip vârf cuspid fund fosetă, în nici un caz nu vor fi păstrate contacte ocluzale în suprafaţă, acestea ducând la instabilitate ocluzală.

În ceea ce priveşte materialele de reconstrucţie protetică la pacienţii cu bruxism se recomandă realizarea suprefeţelor ocluzale din aliaje metalice, comportamentul cel mai bun se pare că îl au aliajele inoxidabile. În condiţii de exigenţă fizionomică crescută se poate realiza suprafaţa ocluzală a restaurării protetice mandibulare din ceramică.

Riscul major al tratamentului protetic în bruxism este ca pacientul prin intermediul gutierei sau al tratamentului protetic să facă un transfer psihologic între tratamentul global al bruxismului şi tratamentele fizice realizate, riscând să renunţe la alte deziderate, cum ar fi voinţa comportamentală.

Protecţia în timp a restaurărilor protetice este asigurată prin:

-  ptarea unei gutiere de eliberare ocluzală pentru protecţia restaurărilor;

-  vigilenţă comportamentală;

-  utilizarea unui aparat de decondiţionare a bruxismului care acţionează prin feed-back;   

- controale periodice.

Stomatologie Zambetul tau e pe MAINI BUNE
Ghid clinic pentru Bruxism